Telesağlık Uygulamaları ve Potansiyel Sorunlar

Türkiye’de seyir halindeki deniz ve hava araçlarında yaşanan sağlık sorunlardaki arama kurtarma süreçlerinde bir süredir yapılagelen ve yeni birkaç görünüm ile uygulamaya geçen “teletıp”ın, Sağlık Bakanlığı nezdinde şu an için ağırlıklı olarak radyoloji alanında uygulandığı, ayrıca hastane bilgi yönetim sistemlerinde bir ayağının bulunduğu ve bunların E-Nabız ile de entegre olduğu görülmektedir. Ayrıca pandemi döneminde yine Sağlık Bakanlığı’nın teşviki ile hastanelerin, Tele Sağlık Entegrasyon Kılavuzu’nun^[1] izinde uzaktan görüntülü muayene hizmetine katılmasının ivedilikle hayata geçirilmesi istenmektedir. Uluslararası boyutuna bakıldığında ise Dünya Sağlık Örgütü bu konuda yoğun çalışmalar geliştirmekte, telesağlık uygulamalarının dünya çapında hayata geçirilmesi için hizmet ve rehber çalışmaları yapmaktadır^[2].

Esasen teletıp (telemedicine) ile telesağlık (telehealth) birbirlerinden farklı kavramlar olarak tanımlansa da Sağlık Bakanlığı yazı, kılavuz ve düzenlemelerinde zaman zaman birbiri yerine terimler olarak da kullanılmaktalar. Buna göre telesağlık, bünyesinde teletıbbı da barındıran, aynı zamanda sağlık hizmet sağlayıcılarını, idari yönetimlerini, sosyal hizmet uzmanlığını ve eczacıları da kapsayan bir içeriktedir. Biz yazımızın devamında daha genel, çatı başlık olan telesağlığı kullanarak ilerleyeceğiz.

Telesağlık, pek çok biçimde gerçekleşebilir. Örneğin telefon görüşmesi, görüntülü görüşme, hastaya takılan cihazdan alınan verilerin takibi yoluyla uzaktan hasta izleme, robotik cerrahiyi kullanarak başka bir yerden yapılan operasyonlar (bazen bunlarla hekimlerle sınırlı olarak paylaşılan görüntüler^[3]), gözetim altında olması gereken kişinin konumunun takip edilmesi, belirli sistemlerdeki kayıtlar yoluyla işlem zamanlarının geldiğinin bildirilmesi (kanser taraması, aylık/ yıllık kontrol zamanı gibi). Telesağlığın, bir başka yönü ise, zaman ve mekândan bağımsız olarak, bir mesai saati veya nöbet ya da belirli bir mekanda bulunma zorunluluğu olmaksızın sağlık hizmetine ulaşılabilmesidir.

Telesağlık ile ilgili sorunlar, bu sistemin sayısallaşma ile doğru orantılı olarak sayısal sistemler üzerinden veriliyor olması nedeniyle her ne kadar yalnızca veri güvenliği üzerine konuşuluyor olsa da bu uygulamaların yeni dönemde hem hastalar hem hekimler hem de hasta-hekim-devlet ilişkileri açısından çok yönlü bir sorun yumağına sebebiyet vereceğini düşünmekteyiz.

Hipokrat’tan bu yana güven ilişkisi ve sır saklama yükümlülüğü üzerine kurulu olan hasta-hekim ilişkisinde hastayla yüz yüze görüşmeyen, temas etmeyen hekimin hastalarla aynı güveni kurup kuramayacağı hali hazırda tartışılmakta ve bunun için hekimlere tavsiyelerde bulunulmaktadır^[4]. Zira hasta konsültasyonunu sanal dünyaya taşımak hekimin yeterliliği, mantık ve bilim temelindeki bir muhakeme, empati ve güvenilirlik unsurlarının daha güçlü şekilde sağlanmasını zorunlu kılacaktır. Telesağlık sistemi uygulamalarında hasta-hekim arasındaki ilişkinin güven temelli oluşmasının zorluğu da göz önüne alındığında hekimlerin bilhassa tanı ve teşhis süreçlerindeki çabaları daha yoğun olmak zorundadır. Zira bu uygulama yönünde ortaya çıkabilecek malpraktislerin değerlendirilmesinde de telesağlık için ayrıca bir kusur/ haksızlık değerlendirmesine girilip girilmeyeceğini de zaman ve yargıya yansıyacak uyuşmazlıklardaki yorumlar gösterecektir.

Türkiye’de, Sağlık Bakanlığı’nın telesağlık çalışmalarına öncelikli olarak hastaneler alınmış olsa da dünyadaki telesağlık karşılığına baktığımızda tüm sağlık hizmet sunucularının bu uygulamaya dahil edildiğini görmekteyiz. Yine Türk mevzuatından hareketle Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu SUT düzenlemelerinde üç basamak sağlık hizmet sunucusu kabul edilmekte ve bunlar arasında örneğin muayenehaneler de bulunmaktadır.

1219 sayılı Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun’un 12. maddesinde tabibin tek mahalde muayenehane açması düzenlenmektedir. Bu kural günlük dilde “çifte muayenehane yasağı” olarak ifade edilmektedir. Maddede geçen “Sanatını icra etmek üzere bir mahalde kayıtlı olan herhangi bir tabibin” ibaresinin ilk bakışta hekimin Sağlık Bakanlığı ve tabip odasına bildirdiği tek adreste hekimlik yapabilmesi veya uzunca bir dönemdir tartışma konusu olan özel hastanede çalışan bir hekimin muayenehane de açıp açamayacağı bağlamında değerlendirilmesi son derece makul bir tartışma olacaktır. Telesağlık açısından akla takılan soru ise, telesağlık uygulaması ile Ankara’daki muayenehanesinden Türkiye’nin dört bir yanına ve hatta yurtdışına önleyici, koruyucu, tedavi edici hizmet sunan bir hekim açısından 1219 sayılı Kanun’un bu maddesinin nasıl ele alınacağıdır. Hekim “bir mahal”den ötesinde hizmet veriyor mu kabul edilecek; Kanunla çizilen mekânsal sınır nasıl tanımlanacak ve nereye kadar götürülecektir? Anlaşılan o ki, bu hususlar da, uyuşmazlıklarla karşılaşıldıkça yorumlanacaktır.

Ayrıca telesağlık uygulamalarının, sağlık hizmeti sunuculuğu bünyesinde bir de sosyal güvenlik ayağı olacağından devletin SUT uygulamaları kapsamında hizmet bedelini nasıl karşılayacağının da belirlenmesi gerekmektedir.

Tüm bunlara belirli açılardan çözüm getirilmek suretiyle ya da olduğu şekliyle uygulamaya geçildiğinde ise, kişisel veri, hassas/ özel nitelikli kişisel verinin korunmasında alınması gereken tedbirler, aydınlatma ve rıza alma süreçleri, ilgili kişinin haklarını kullanması, amaca uygun işlemenin takibi, 3. kişilerin devreye girmesi halinde şifreli iletim gibi yollarla sistem ve veri güvenliğine ilişkin teknik tedbirler başta olmak üzere pek çok başkaca sorun yaşanacaktır.

Türkiye’de şimdilik kamu üzerinden yürüyen telesağlık hizmetini vermeye talip olacak özel şirketlerin de piyasaya girişi ve hizmet basamağına dahil olmaları ile birlikte uygulamanın içeriği ve şirketin yapısına, bağlantılarına, kendi tedarikçilerine göre GDPR (ve hatta coğrafi etkiye göre CCPA – California Consumer Privacy Act) yükümlülükleri de oluşabilecektir. Dolayısıyla sorumluluk tanım ve paylaşımları da yeniden şekillenecektir.

Yukarıda “bir mahalde” kayıtlı olarak hizmet verme konusunda da söylediğimiz gibi telesağlık hizmetinin kimi zaman mekânsal olarak ülke sınırlarını aşması, hekim tarafından yurtdışındaki kişilere de hizmet verilmesi veyahut Türkiye’deki bir hastanın yurtdışındaki bir hekimden hizmet alması mümkündür. Bu halde ortaya çıkabilecek hukuki uyuşmazlıklarda ise yargı yetkisinin nasıl belirleneceği sorununun da ortaya çıkabileceği usul kanunları açısından dikkate alınmalıdır.

Sonuç yerine;

Tüm bunların neticesinde günlük hayat içerisinde kolaylıklar sağlayabileceği düşünülen telesağlıkta, aslında kamu hizmeti olan sağlık hizmetinin belli ölçülerle hastaya yükletilmesi, hastanın bu hizmeti alabilmek için de belli teknik yeterliliklere ve teçhizata sahip olmak zorunda olması, hastanın da hizmet alan konumunda olduğu halde kendi verilerini koruyabilmek için kimlik avı, fidye yazılımlar gibi saldırı risklerini azaltmak için iyi veri güvenliği uygulamalarına sahip olmak durumunda kalması, buna sahip olmaması halinde sorumluluğun paylaştırılması, sanal bir uygulama sonrasında bakım sürecinin yine hasta tarafından takip ve koordine edilmek zorunda kalınması, sosyal güvenlik veya özel sigortalar açısından ödeme süreçlerinin nasıl düzenleneceği, telesağlık uygulaması öncesinde, esnasında veya sonrasında şahsen muayene veyahut laboratuvar testi gibi fiziksel gerekliliklerin doğması halinde ortaya çıkan hibrit durumda ne yapılacağının belirlenmesi gerektiği, hekimin çalışma şartları, mekânsal ve yasal sınırları, sanal uygulamada malpraktis ortaya çıkması, sır saklama ve kişisel verilerin korunması bağlamında güvenliğin sağlanması gibi unsurların tümü ayrı sorun kalemleri ve düzenlemeye muhtaç alanlar olarak karşımızda durmaktadır.

Dipnotlar